Изначальная степень тяжести идиопатической косолапости как определяющая исход в возрасте двух лет
Wanglin Zhang, Benjamin Stephens Richards, Shawne T. Faulks, Lori A. Karol, Karl A. Rathjen and Richard H. BrowneЭто исследование проводилось с той целью, чтобы определить, являлась ли степень тяжести косолапости до начала лечения по методу Понсети определяющей исход в возрасте 2 лет. Согласно классификации Димеглио была определена степень тяжести 479 стоп с идиопатической косолапостью (323 пациента). Из них 86 стоп имели умеренную степень, 305 стоп-тяжёлую и 88 стоп-очень тяжёлую степень. Результаты оценивались как хорошие (плоская стопа с или без удлинения Ахиллова сухожилия), удовлетворительные (лимитированная хирургия) или плохие (заднее-медиальный рилиз). Значительная корреляция присутствовала между изначальной степенью тяжести стопы и конечными результатами, лучше с умеренной степенью, нежели чем с тяжёлой или очень тяжёлой степенью, и лучше с тяжёлой степенью по сравнению с очень тяжёлой. Начальная степень тяжести строго коррелировала с возможностью хорошего результата (p менее 0,0001).
Оценка тяжести косолапости до лечения по методу Понсети обеспечивает прогностическую информацию для родителей.
Введение
Использование метода Понсети для неоперативного исправления косолапости доказало эффективность лечения для достижения успеха в начальной коррекции этой детской деформации соответственно степени её тяжести. Успешность начальной коррекции косолапости с помощью этого метода достигала уровня 90-100% [1-5].
Понсети выделил этапы, которые бы делали его программу успешной [6, 7]. Хотя он утверждал, что было важно оценивать степень тяжести косолапости при рождении, он никогда не использовал эти данные как прогностический фактор результатов лечения. Нам не известны данные, описанные в литературе, о корреляции успешности лечения по методу Понсети и начальной степени тяжести косолапости. Доббс и другие сделали доклад о факторах, предрасполагающих к развитию рецидива деформации. Они включали отсутствие комплайнса при использовании посткоррекционных брейсов ( 41% из 51 ребёнка) и уровень образованности родителей [1].
Перед началом любого лечения общим для родителей этих детей является осведомление о вероятности стойкого успешного исхода лечения. Казалось бы интуитивно, что чем более тяжёлая деформация при косолапости в момент первого представления, тем меньше вероятность успешного результата при использовании неоперативного лечения. Для определения, тот ли этот случай, при начальной оценке необходима классификация деформации по степени тяжести. В настоящее время для классификации используют две системы оценки: по шкале Димеглио и по шкале Пирани [8, 9]. Оба варианта основаны на количественной оценке деформации и обе показывают замечательную достоверность внутри исследования [10, 11]. Классификация по системе Пирани, начинающаяся с достигнутого до начала лечения, помогает прогнозировать потребующееся число гипсовых повязок для достижения начальной коррекции так же, как и необходимость тенотомии Ахиллова сухожилия [12,13]. Шкала Димеглио, характеризующаяся классификацией по 20 пунктам тугоподвижности стопы, была полезна при оценке подвижности стопы во время и после лечения [5,8,11].
Целью этого исследования было определить, является ли оценка степени тяжести косолапости до лечения по системе Димеглио прогностической в плане стойкого успешного результата техники Понсети при достижении ребёнком возраста 2 лет.
Методы
Мы исследовали последовательную группу детей с косолапостью, лечившихся по методу Понсети с февраля 2001. Включёнными в исследование были дети с идиопатической врождённой косолапостью, лечение которой было начато в возрасте 3 месяца и меньше, при этом предшествующей коррекции не было, а результаты лечения оценивались в возрасте 2 лет. Тератогенная и паралитическая формы косолапости не были включены. Программа лечения проводилась семью ортопедами педиатрического ортопедического института, которые прошли обучение методу Понсети. Протокол Понсети строго соблюдался. После окончания этапа гипсования по Понсети, все дети носили отводящие ортезы для удержания достигнутой коррекции. Родители были обеспечены детальной инструкцией о ношении брейсов, включая тщательную оценку состояния кожи. Первые 3 месяца ношение брейсов было постоянным, с ежемесячным визитом у врачу, а затем 12 часов ночью до 2-х летнего возраста, с регулярным контролем каждые 3 месяца. Для обеспечения максимального комплайнса родителей,они были обеспечены контактной информацией медсестры-координатора, и, если визит к врачу был пропущен, они могли связаться по телефону или послать письмо по электронной почте.
До начала лечения все стопы оценивались по степени тяжести с использованием шкалы Димеглио лечащим ортопедом, каждый из которых был хорошо знаком с этой классификацией. Эта шкала колеблется в пределах от 0 до 20, 0 соответствует нормальной стопе. Косолапость со значением 5 и менее классифицировалась как лёгкая; 6-10 как умеренная; 11-15 как тяжёлая; и 16-20 как очень тяжёлая. Так как классификация Димеглио достоверна и воспроизводима, в нашем институте не пытались тестировать эту систему на степень противоречивости [5,10,11,13].
Результаты лечения косолапости расценивались как хорошие (опорная стопа, достигнутая как с помощью подкожной тенотомии, так и без неё); удовлетворительные (стопа, требующая ограниченный задний рилиз, пересадку сухожилия передней большеберцовой мышцы, и укорочение латеральной опоры или эти операции были запланированы); или плохие (стопа, требующая полный задне -медиальный рилиз, или по плану выполненный). Что касается удовлетворительных результатов, лимитированный задний рилиз был выполнен при необходимости, когда эквинус рецидивировал несмотря на предшествующую подкожную тенотомию; пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы производилась при персистирующей, сильной и активной супинации стопы; укорочение латеральной опоры выполнялось при персистирующем приведении переднего отдела стопы, и не сопровождалось медиальным рилизом. Эти манипуляции могли выполняться раздельно или в комбинации.
Статистический анализ
Процент хороших, удовлетворительных и плохих результатов был подсчитан для начальной степени тяжести категорий умеренная, тяжёлая и очень тяжёлая. Категории были сопоставлены с использованием процентов для хороших, удовлетворительных и плохих результатов и теста на точность Фишера.
Процент хороших, удовлетворительных и плохих результатов для каждой начальной численной степени тяжести считался и наносился на диаграмму для оценки тенденции актуальной информации, без каких-либо попыток выравнивания кривых для хороших, удовлетворительных и плохих результатов.
Поскольку часть процентов хороших, удовлетворительных и плохих результатов основана на маленьких размерах образцов, какая-то часть процентов не может быть надёжна как бы того хотелось. Для устранения некоторых эффектов неравных размеров образцов для каждого уровня, применялись методы логистической регрессии, обеспечивающие выравнивание оценки вероятности хороших результатов. Кроме того этот метод обеспечивает 95% интервалов конфиденциальности для этой вероятности. Численная оценка начальной степени тяжести использовалась как прогностический фактор изменчивости.
Результаты теста значимости были статистически значимы, если P менее 0,05.
Результаты
В данном исследовании описаны всего 479 стоп у 323 пациентов, получавших лечении по методу Понсети, которые соответствуют критерию включаемости. Несмотря на то, что у 156 из 323 пациентов была двухсторонняя косолапость, каждый случай оценивался отдельно относительно статистического анализа. Предварительно при анализе информации описывалась независимая корреляция для двухсторонней косолапости [5].
Изначальная численная степень тяжести всех стоп варьировала от 6 до 19. Не было стоп со значением 5 баллов или меньше (лёгкая форма). Из 479 стоп 89 относились к категории умеренной формы (6-10) со средним показателем Димеглио 8, 9, 305 стоп входили в категорию тяжёлой формы (11-19) со средним показателем Димеглио 13,3, и 88 стоп относились к категории очень тяжёлых стоп (16-20) со средним показателем Димеглио 16,6 баллов.
Результаты косолапости у детей в возрасте 2 лет по трём категориям суммированы в Таблице 1. Стопы в категории умеренные имели наилучшие результаты, а худшие результаты были в группе очень тяжёлых стоп. Данные различия были значимыми в каждой категории, как показано для умеренной формы против тяжёлой, P= 0,0431; для умеренной формы в сравнении с очень тяжёлой, P было менее 0,0001; для тяжёлой в сравнении с очень тяжёлой P= 0,0017.
Таблица 1. Исходная тяжесть косолапости и клинические результаты в возрасте 2-х лет.
Степень тяжести |
Кол-во |
По шкале |
Результат |
||
Хороший |
Удовлетвори- |
Плохой |
|||
Средняя |
86 |
8,9 |
79 (92%) |
4 (5%) |
3 (3%) |
Тяжёлая |
305 |
13,3 |
245 (80%) |
30 (10%) |
30 (10%) |
Очень тяжёлая |
88 |
16,6 |
55 (63%) |
20 (23%) |
13 (15%) |
Всего |
479 |
|
379 (79%) |
54 (11%) |
46 (10%) |
Информация обрабатывалась крайне детализировано путём отдельной оценки процентов хороших, удовлетворительных и плохих результатов относительно каждого начального численного уровня тяжести. Данные показатели отражены в Таблице 2. Для начальной численной степени тяжести 8 и менее было 100% хороших результатов. Процент хороших исходов, остающийся выше 66% для начальной степени, составляет 16 баллов и более. Другими словами, данная информация содержит в себе 2 из 3 шансов получения хорошего результата, даже при начальной уровне 16 баллов. Тем не менее, когда изначальная степень тяжести была не менее 17, происходило значительное снижение процента хороших результатов. Необходимо отметить, что результаты для изначального уровня в 19 баллов основывались на небольшом количестве стоп (n= 5).
Таблица 2. Исходная тяжесть косолапости и клинические результаты в возрасте 2-х лет
Тяжесть по шкале Dimeglio |
Кол-во |
Результат |
||
Хороший |
Удовлетвори- |
Плохой |
||
D - 6 |
2 |
2 (100%) |
|
|
D - 7 |
11 |
11 (100%) |
|
|
D - 8 |
17 |
17 (100%) |
|
|
D - 9 |
24 |
20 (83%) |
2 (8%) |
2 (8%) |
D - 10 |
32 |
29 (91%) |
2 (6%) |
1 (3%) |
D - 11 |
34 |
31 (91%) |
2 (6%) |
1 (3%) |
D - 12 |
57 |
54 (95%) |
1 (2%) |
2 (4%) |
D - 13 |
67 |
60 (90%) |
4 (6%) |
3 (4%) |
D - 14 |
68 |
46 (68%) |
11 (16%) |
11 (16%) |
D - 15 |
79 |
54 (68%) |
12 (15%) |
13 (16%) |
D - 16 |
50 |
34 (68%) |
12 (24%) |
4 (8%) |
D - 17 |
25 |
15 (60%) |
5 (20%) |
5 (2%) |
D - 18 |
8 |
5 (63%) |
2 (25%) |
1 (13%) |
D - 19 |
5 |
1 (20%) |
1 (20%) |
3 (60%) |
Всего |
479 |
379 (79%) |
54 (11%) |
46 (10%) |
С помощью методов логистической регрессии было выявлено, что начальный численный уровень тяжести строго коррелировал с вероятностью хороших результатов (P менее 0,0001). Предположительная возможность хорошего исхода наряду с 95% лимитами конфиденциальности, показаны на рисунке 1. Мы видим, что для начального уровня 11 баллов и меньше, ожидаемая возможность хороших результатов менее 90 % в возрасте двух лет. 95% лимитов конфиденциальности говорят нам о том, что приблизительная возможность для уровня 11 баллов может бытькак выше 95%, так и ниже 85%. Даже при изначальном численном уровне тяжести в 17 баллов, есть вероятность хорошего результата 50%.
Обсуждение
Это исследование показало, что использование шкалы уровня тяжести до лечения косолапости прогнозировало её исходы у детей, которым в начале лечения по методу Понсети было меньше 3 месяцев, и наблюдение за ними осуществлялось до 2-х летнего возраста. Шкала, разработанная Димеглио и остальными, обеспечивает специфическую, хорошо описывающую, объективную физикальную оценку полученных данных при определении тугоподвижности косолапых стоп. Это использовалось для измерения прогрессивного улучшения деформации стоп в ходе лечения, но, до сих пор это не описывается как полезный способ прогнозирования клинического успеха у детей, достигших 2-х летнего возраста. Были обнаружены значимые различия между главными категориями (умеренная, тяжёлая и очень тяжёлая) у тех детей, чьи стопы были изначально классифицированы как умеренные (Димеглио 6-10), которые чувствовали себя хорошо по сравнению с детьми с тяжёлой формой (Димеглио 11-15), или с очень тяжёлой формой (Димеглио 16-20). К тому же, те дети, чьи стопы изначально классифицировались как тяжёлые, чувствовали себя лучше детей с очень тяжёлой степенью косолапости. Хороший результат - это опорная стопа, которой в большинстве случаев требуется подкожная тенотомия сухожилия. Использование методы логистической регрессии дало нам возможность определить вероятность хорошего результата в возрасте 2 лет, основываясь на изначальном численном уровне тяжести. Информация из логистической регрессии позволяет врачу, ухаживающему за новорожденным ребёнком, обсуждать с родителями вероятность достижения хорошего результат, когда ребёнку исполнится 2 года. Однако, из-за персистирующей тугоподвижности после гипсования в некоторых стопах с косолапостью, данная система оценки тяжести до лечения не может прогнозировать результат во всех стопах. Она не гарантирует, что хорошие результаты всегда будут в стопах, изначально отнесённых к группе умеренных ли тяжёлых. К тому же, многие стопы, классифицированные в начале как очень тяжёлые, могут хорошо отвечать на лечение и не требовать дальнейших вмешательств.
Другие исследователи обсуждали разные прогностические факторы клинических исходов после лечения по методу Понсети. Доббс и другие [1] обнаружили корреляцию между клиническим рецидивом идиопатической косолапости и (а) отсутствием комплайнса при использовании посткоррекционных брейсов и (b) уровнем образованности родителей. Другие пришли к схожему заключению, что комплайнс родителей в использовании брейсов после начальной коррекции является фактором, наиболее влияющим на клинический результат. В данном исследовании мы не оценивали уровень комплайнса, но мы согласны с точкой зрения Доббса и остальных, что его отсутствие в отношении посткоррекционных брейсов и уровня образованности родителей вносит значительный вклад в клинический исход.
В этой работе не изучалась система Пирани в той же форме, поскольку наш институт использовал только шкалу тяжести Димеглио. Как и шкала Димеглио, классификация Пирани была тоже показана как практичная, надёжная и эффективная в определении тяжести деформации при косолапости [9,12]. Хотя она была важна в прогнозировании как числа требующихся гипсовых повязок в течении коррекции деформации, так и необходимости тенотомии сухожилия, она не использовалась для определения конечного успеха в лечении по методу Понсети.
Наше исследование было первым, в котором изучалась корреляция между клиническим результатом в возрасте 2 лет и классификацией тяжести деформации при косолапости при начальной оценке. Использование схемы на Рис. 1 позволит врачу обсудить с новыми родителями вероятность, что у их ребёнка может быть хороший результат в возрасте 2 лет. Родители с удовольствием найдут эту информацию полезной, так как начата программа гипсового лечения по методу Понсети.
Конфликт интересов
Конфликта интересов нет.
Список литературы